ANEXO IV 
Da Instrução Normativa SRF nº 480, de 15 de dezembro de 2004 (conforme dada pela 
IN RFB 791/2007) 
DECLARAÇÃO A SER APRESENTADA PELA PESSOA JURÍDICA CONSTANTE    DO 
INCISO XI DO ART. 3º 
 
Ilmo. Sr.  
PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA ERA 
 
ALESSANDRO DRUMOND ENGENHARIA & ARQUITETURA LTDA , com sede RUA 
OSCAR DE ARAUJO , 65, CENTENÁRIO, NOVA ERA-MG, inscrito no CNPJ sob o nº 
19.881.426/0001-20, DECLARA à PREFEITURA MUNICIPAL DE NOVA ERA , 
C.N.P.J./MF sob o nº 16.819.831/0001-20, para fins de não incidência na fonte do 
Imposto sobre a Renda da Pessoa Jurídica (IRPJ), da Contribuição Social sobre o Lucro 
Líquido (CSLL), da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), e 
da Contribuição para o PIS/Pasep, a que se refere o art. 64 da Lei nº 9.430, de 27 de 
dezembro de 1996, que é regularmente inscrita no Regime Especial Unificado de 
Arrecadação de Tributos e Contribuições devidos pelas Microempresas e Empresas de 
Pequeno Porte - Simples Nacional, de que trata o art. 12 da Lei Complementar nº 123, 
de 14 de dezembro de 2006.  
 
Para esse efeito, a declarante informa que:  
I - preenche os seguintes requisitos:  
a) conserva em boa ordem, pelo prazo de 5 (cinco) anos, contado da data da 
emissão, os documentos que comprovam a origem de suas receitas e a efetivação de 
suas despesas, bem como a realização de quaisquer outros atos ou operações que 
venham a modificar sua situação patrimonial;   
b) cumpre as obrigações acessórias a que está sujeita, em conformidade com a 
legislação pertinente;  
II ? o signatário é representante legal desta empresa, assumindo o compromisso 
de informar à Secretaria da Receita Federal do Brasil e à pessoa jurídica pagadora, 
imediatamente, eventual desenquadramento da presente situação e está ciente de que a 
falsidade na prestação dessas informações, sem prejuízo do disposto no art. 32 da Lei nº 
9.430, de 1996, o sujeitará, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrem, 
às penalidades previstas na legislação criminal e tributária, relativas à falsidade ideológica 
(art. 299 do Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal) e ao crime 
contra a ordem tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990).  
 
               Nova Era, 19 de Maio de 2025. 
 
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Alessandro Drumond Guerra da Silva